AAA Test form sympo

1. Inschrijving symposium TEST

Met dit formulier kunt u zich inschrijven voor het CVA/NAH symposium van TEST

E-mailadres(Vereist)

Op dit e-mailadres ontvangt u uw factuur. Het Kennisnetwerk CVA Nederland stelt u in persoon verantwoordelijk voor het opvolgen van de factuur.

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Factuurnummer

Voornaam(Vereist)

Tussenvoegsel

Achternaam(Vereist)

Telefoonnummer(Vereist)

Account maken om later webinars te kunnen zien

Nee

Persoonlijk e-mailadres (geen werkaccount)(Vereist)

Persoonlijk e-mailadres i.v.m. het gebruik van de symposium app

Organisatie(Vereist)

Factuurgegevens(Vereist)

Straat + huisnummer Stad Postcode

Kostenplaatsnummer

Hier kunt u het kostenplaatsnummer toevoegen dat op de factuur moet komen te staan

Bij welke organisatie werkt u?

Functie

Levert u een poster in?(Vereist)

Nee

Categorie poster

Zorginnovatie

Wetenschap

Wilt u accreditatiepunten ontvangen?(Vereist)

Nee

BIG registratienummer(Vereist)

Toelichting geven accreditatie

Voorletter(s)(Vereist)

Toegangsprijs

Prijs:

Eventuele opmerkingen

De Jaarbeurs houdt biedt vegetarische en veganistische opties aan. Mocht u een ernstige allergie hebben, kunt u dat hier aangeven.

Comments

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.