Transformeren naar een gezondheidssysteem voor mensen met hersenletsel

De toenemende zorgvraag, de focus op zorgaanbod, krapte op de arbeidsmarkt en stijgende kosten vragen om een fundamenteel ander gezondheidszorgsysteem. Een persoonsgericht, houdbaar en duurzaam systeem. Dat vraagt anders denken, anders doen, en anders organiseren. Daarbij gaat het niet alleen over zorg, maar vooral ook over ondersteuning, welzijn, herstellen en preventie. 

Op verschillende plekken in het land werken initiatieven vanuit een radicaal ander denkkader aan nieuwe manieren van werken en organiseren. Voorbeelden zijn het Zorgconcept Geïntegreerde Revalidatie Friesland, en initiatieven in de regio Eemland en Oss, Maashorst Meierijstad.

Wat kunnen we leren van deze initiatieven?

Wat zijn de werkende mechanismen?

Uit drie bovengenoemde praktijken zijn diverse inzichten over werkende mechanismen naar voren gekomen.

Lees hierover meer in deze factsheet:

En bekijk het beeldmateriaal waarin weergegeven wordt waarom en hoe een getransformeerd zorgsysteem voor mensen met hersenletsel vorm gegeven kan worden.

Bekijk het model (causaal loop diagram) waar de werkende mechanismes in relatie tot elkaar zijn benoemd:

Eemland

Regio Eemland wil meer samenhang en samenspel creëren tussen organisaties en teams in de regio. Samenhang gaat voorbij aan de doorstroomproblematiek zoals deze bekend is op  verschillende plaatsen van de zorg. De regio is verweven met andere, omliggende regio’s. Dit betekent dat vele partijen bezig zijn ervoor te zorgen dat mensen herstellen en thuis met hun hersenletsel leren leven. Essentieel hierbij zijn verbindingen op zowel strategisch, tactisch en operationeel niveau en het werken aan een netwerk vanuit jaarlijkse thema’s gericht op verbeteren van kwaliteit van zorg en leven, en het versterken van de verbindingen. Zo ontstaat een netwerk van (zorg)teams en kan worden toegewerkt naar een samenspel van wendbare eenheden die (met behulp van een breed palet aan mogelijkheden) in staat zijn om snel en autonoom in relatie tot elkaar te handelen. Er is een gezamenlijke focus op ‘ontschotten’ van zorg, een regionale (digitale) infrastructuur voor informatie-uitwisseling en het toewerken naar een samenhangende financiering. De regionale coördinator en de voorzitter van de Stroke Service Eemland, werken met de regionale zorgpartners aan waardevolle patiëntenzorg en aan samenhang in het verlenen ervan.

“We moeten het geheel gaan bekijken in plaats van de afzonderlijke stukjes.” “Ik hoop dat we naar een situatie toegaan, waarin we een ongedifferentieerde transferafdeling organiseren waarin we langer de tijd hebben om te onderzoeken welke zorg iemand nodig heeft. Nu moet dat heel snel na het doormaken van een CVA gebeuren. Op die afdeling kan onderzocht worden welke revalidatiedoelstellingen op welke termijn haalbaar zijn en wat daarvoor in welke intensiteit nodig is. Zo krijgen mensen met hersenletsel gelijke kansen om te herstellen in de revalidatie.” “Familieparticipatie is veel makkelijker als dat dicht bij huis is. Stel je hebt tieners die uit school langs hun vader gaan die ook in Barneveld verblijft. Ze kunnen zo ook op tijd weer thuis zijn voor het avondeten om daarna te gaan sporten. Als hij verder weg zit, gaan ze niet zo snel langs.”

Friesland

Friesland wil met het oog op de houdbaarheid van de zorg in de regio en vanuit de inhoud van de zorg voor mensen met hersenletsel, de zorg herontwerpen. Hiermee is een begin gemaakt vanuit het Zorgconcept Geïntegreerde Revalidatie. Vanuit een ontwikkelstrategie en overstijgend aan de domeinen, wordt het concept uitgewerkt in samenwerking met alle zorgpartners uit met als centrale principe ‘thuis tenzij…’. De start is klein, in een subregio van Friesland, met partijen die nu thuiszorg, medisch specialistische revalidatie, ziekenhuiszorg en geriatrische revalidatie omvatten. Deze transformatieve weg is ingeslagen als aparte weg naast de huidige reguliere werkzaamheden met het oog op leren om het nieuwe normaal te worden. ‘We slaan een weg in waarbij we niet meer terug kunnen’. De focus is nu op het leveren van interdisciplinaire zorg waarbij telkens bij degene met hersenletsel wordt nagegaan welk zorg en ondersteuning iemand nodig heeft om te (herstellen en leren) leven thuis. Binnen deze integrale werkwijze kunnen ook middelen, zoals de medicijndispenser of digitale middelen, ingezet worden. Het gaat er niet om dat elke innovatie overal wordt ingezet, maar daar waar dat integraal van dienst is. Elkaar leren kennen en begrijpen is het essentiële ingrediënt om tot samenspel te komen. ” Je bouwt met elkaar een geschiedenis op, komt elkaar tegen aan diverse overlegtafels, leert elkaar kennen. Kortom, je leert elkaar verstaan.” ” Fijn dat straks de fysiotherapeut die mij in het ziekenhuis heeft begeleid, met me meegaat, of ik naar de GRZ ga of naar huis. Dat geeft vertrouwen!”.

Oss, Maashorst, Meierijstad

De transformatie van aandoeningsgericht werken naar leven met hersenletsel, is in deze regio  jaren geleden gemaakt vanuit het besef mensen zo snel mogelijk in beeld te hebben om na te gaan hoe ze kunnen herstellen en leven met hersenletsel. De impact van de gevolgen van hersenletsel op het dagelijks leven op vele levensgebieden wordt thuis vaak pas duidelijk. Het is daarom essentieel om te zorgen dat mensen thuis niet vastlopen. Een spilfunctie is hierbij weggelegd voor het regionaal, gespecialiseerde (nazorg)team, in deze regio de NAH-consulenten genoemd. Hun begeleiding bestaat uit:

• vanuit volle aandacht horen, zien en tijd nemen voor mensen om op maat te helpen gericht op herstellen en ‘het eigen leven weer kunnen leiden’ en omvat informeren, adviseren, coördineren, leren accepteren, monitoren en ondersteuning (zowel praktisch als psychosociaal)

• toeleiden naar de juiste hulp, op het juiste moment en op de juiste plek. Dit kan zorg,  ondersteuning, welzijn of preventie ed. zijn.

Deze werkwijze heeft bewezen dat mensen minder terugkomen bij de neuroloog of huisarts. Bovendien geeft data aan dat een positieve omslag plaats vindt in het beter leven met hersenletsel. Het gespecialiseerde team van NAH consulenten is binnen het netwerk onafhankelijk (los van organisatie-belangen) gepositioneerd. Dit zorgt voor het kunnen uitoefenen van een helicopterview om de juiste keuzes te maken voor de mensen in hun leefsituatie. “Bij NAH is juist een gespecialiseerd (nazorg) team met hersenletsel expertise echt heel belangrijk” ”NAH consulenten zijn de olie in de machine van de zorg en aandacht die mensen met hersenletsel en hun omgeving nodig hebben. “ Fijn om een NAH consulent te hebben. Ik voelde mij door de NAH consulent erg gesteund. De NAH consulent heeft mij goed geïnformeerd en praktische tips gegeven. Ze heeft mij ook de weg gewezen in het grote doolhof van verschillende vormen van zorg, ondersteuning en behandeling”.