Een CVA (Cerebrovasculair accident) kan een grote impact hebben op zowel de getroffene als diens sociale omgeving. Revalidatie in de thuissituatie na een CVA wordt vanuit landelijk beleid gestimuleerd, vanwege de potentiële kosteneffectieve bijdrage aan het herstel. Bovendien blijkt uit onderzoeken dat mensen na een CVA ook meer tevreden zijn over thuisrevalidatie dan over intramurale revalidatie. In de praktijk blijkt echter dat de randvoorwaarden voor het aanbieden van CVA-thuisrevalidatie niet altijd aanwezig zijn.
Het doel van dit promotieonderzoek was om inzicht te krijgen in de ervaringen van professionals met het aanbieden van CVA-thuisrevalidatie, welke factoren de implementatie beïnvloeden en wat er voor nodig is om thuisrevalidatie regionaal in Nederland te implementeren. In ons onderzoek beschreven in hoofdstuk 2, is geïnventariseerd hoe zorg- en welzijnsprofessionals het aanbieden van CVA-thuisrevalidatie ervaren. Dit is onderzocht via twee focusgroepen en aanvullende individuele interviews. Professionals gaven aan dat CVA-thuisrevalidatie een passend alternatief kan zijn voor intramurale revalidatie, afhankelijk van de mogelijkheden van de persoon na een CVA en diens sociale netwerk. Deelnemers van de studie benadrukten het belang van het vroegtijdig betrekken van het sociale netwerk in het revalidatieproces, maar gaven aan dat dit in de praktijk niet altijd gebeurt. Niet alleen rondom het betrekken van het sociale netwerk, maar ook op andere gebieden rondom het aanbieden van CVA-thuisrevalidatie noemden deelnemers een aantal barrières. De belangrijkste thema’s waren: beperkte (zichtbaarheid van de) expertise van professionals, onvoldoende georganiseerde en gecoördineerde interprofessionele samenwerking en het ontbreken van een passende en stabiele financieringsstructuur.
Hoofdstuk 3 beschrijft ons onderzoek waarin verder is ingezoomd op de mogelijke rol van het brede sociale netwerk (zoals familieleden buiten het kerngezin, vrienden, buren en collega’s) in het revalidatieproces van mensen na een CVA. In dit onderzoek zijn twee nieuwe focusgroepen met zorg- en welzijnsprofessionals uitgevoerd. Daarbij is onderzocht welke strategieën kunnen bijdragen aan het creëren van een breed sociaal netwerk dat de revalidatie na een CVA kan ondersteunen. Vervolgens is gekeken waar professionals tegenaanlopen in het toepassen van deze strategieën. Eerder onderzoek toont namelijk aan dat, naast de directe mantelzorgers, ook dit bredere netwerk een ondersteunende rol kan spelen bij het hervatten van activiteiten na een CVA. In onze studie noemden de deelnemers verschillende strategieën om het brede sociale netwerk te betrekken.
Deze waren gericht op het identificeren, uitbreiden, informeren en activeren van netwerkleden. Tijdens de focusgroepen bleek dat niet alle deelnemers bekend waren met deze strategieën, of ze gaven aan ze niet toe te passen. Redenen hiervoor waren onder andere onzekerheid over het kunnen toepassen van de strategieën en onduidelijkheid over taakverdeling. Ook financiële barrières werden benoemd: het betrekken van netwerkleden werd niet bij alle disciplines vergoed of de gefinancierde tijd werd als te beperkt ervaren. Onze bevindingen onderstrepen dat het inregelen van randvoorwaarden nodig is om het potentieel van het brede sociale netwerk binnen CVA-thuisrevalidatie goed te benutten.
Als vervolg op de door professionals geïdentificeerde uitdagingen in hoofdstuk 2 en 3, is er een gezamenlijk project gestart om CVA-thuisrevalidatie in en met de praktijk te ontwikkelen en implementeren in de regio Noordelijke Maasvallei. Dit project, beschreven in hoofdstuk 4, werd vormgegeven als een participatief actieonderzoek (PAO). PAO is een onderzoek benadering waarin verschillende betrokkenen rondom een praktijkvraagstuk gezamenlijk denken en doen om samen tot praktijkverandering te komen. In het PAO beschreven in hoofdstuk 4, werkten professionals uit diverse disciplines en contexten samen in een werkgroep om praktische oplossingen te vinden voor de ervaren knelpunten in het aanbieden van CVA-thuisrevalidatie. Naast de werkgroep werd een tweede
groep samengesteld met stakeholders die het project konden ondersteunen met aanvullende middelen en expertise die binnen de werkgroep niet beschikbaar waren. Tijdens het onderzoek maakten we gebruik van het Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) om factoren te identificeren die de implementatie van CVA-thuisrevalidatie beïnvloeden en om passende implementatie strategieën te selecteren.
Het project resulteerde in verschillende producten. Deze betreffen regionale samenwerkingsafspraken voor een eerstelijns CVA-netwerk over: het inzetten van zelfmanagement en het sociale netwerk, interprofessionele afstemming, aandacht voor onzichtbare gevolgen en centrale coördinatie van CVA- huisrevalidatie.
Deze afspraken zijn visueel weergegeven in een CVA-begeleidingsschema stroomschema). Daarnaast is er een nazorgmap ontwikkeld met een taakomschrijving voor de centrale contactpersoon, een document met expertise-
eisen voor netwerkleden, een logo, website en flyer. De procesevaluatie van ons onderzoek liet zien dat professionals in wisselende mate resultaten ervaarden en dat sommigen twijfelden aan de duurzaamheid van de uitkomsten. De evaluatie gaf ook inzicht in belangrijke randvoorwaarden voor PAO. Participanten noemden het belang van: (1) de motivatie van PAO-participanten, welke werd versterkt door het werken aan eigen gestelde doelen, (2)de samenwerking tussen participanten, welke een uitdaging bleek door beperkte tijd en contactmomenten, en (3) de PAO-facilitator voor het verzamelen van informatie, ondersteunen middels werkvormen, netwerken en procesmonitoring. Tot slot liet de evaluatie van het implementatieproces van het PAO zien dat er voor de implementatie van complexe interventies zoals CVA-thuisrevalidatie, meerdere implementatiestrategieën nodig zijn op meerdere CFIR domeinen.
Om meer algemene en robuuste lessen te formuleren over de ontwikkeling en implementatie van CVA-thuisrevalidatie middels PAO en de rol van de PAO-facilitator hierin, werden PAO-projecten in twee nieuwe regio’s (Gouda en Twente) gestart. Ook in deze twee regio’s werd een werkgroep samengesteld met professionals uit verschillende disciplines en contexten, allen met expertise in CVA-revalidatie. De geleerde lessen vanuit deze drie regionale PAO-projecten werd beschreven in hoofdstuk 5. Ons onderzoek gaf inzicht in de factoren die de ontwikkeling en implementatie van CVA-thuisrevalidatie middels PAO beïnvloeden, zoals (a) de aanwezigheid van een centrale coördinator in de thuissituatie, (b) technische en financiële randvoorwaarden voor samenwerking, (c) de motivatie van deelnemers (zowel tijdens het project als voor borging van resultaten) en (d) de betrokkenheid van sleutelfiguren. Daarnaast zijn ook de geleerde lessen beschreven rondom de belangrijke rollen en competenties van de PAO-facilitator in ons onderzoek, namelijk:
• Communicatie: over de rol van de PAO-facilitator, de PAO-principes en het verhelderen van het praktijkprobleem als startpunt. Hierbij is het belangrijk rekening te houden met mogelijke verschillen in ‘taal’ tussen participanten.
• Sociale competentie: omdat de facilitator onderdeel is van de groep participanten en daarmee invloed heeft op de groepsdynamiek. Facilitatie en organisatie: het aanreiken van informatie en het creëren van
randvoorwaarden voor samenwerking.
• PAO-methoden: deze bleken waardevol voor het stimuleren van motivatie, kritisch denken en besluitvorming.
• Procesmonitoring: het bewaken van overzicht en ook voortgang, bijvoorbeeld via regelmatige procesevaluaties.
• Netwerken en verbinden: het includeren van nieuwe perspectieven en het leggen van verbindingen binnen en buiten het project.
De lessen uit de drie PAO-projecten zijn verwerkt in een routekaart die gestructureerde ondersteuning biedt aan PAO-facilitators die CVA-huisrevalidatie willen ontwikkelen en implementeren gebruikmakend van regionale netwerken. Deze routekaart bevat aanbevolen acties, stelt methoden voor, benoemt belangrijke aandachtspunten en biedt reflectieve vragen ter ondersteuning van
reflexiviteit. In de discussie is een interpretatie van de belangrijkste bevindingen en een methodische reflectie op het onderzoek gegeven. Daarnaast zijn de implicaties voor beleid, praktijk, onderwijs en onderzoek beschreven waarbij is ingezoomd op elementen die van invloed zijn op samenwerken. Er zijn kansen en uitdagingen beschreven rondom samenwerking tussen professionals en het brede sociale netwerk, tussen professionals in de verschillende lijnen, tussen professionals uit het medische en sociale domein en samenwerking in interprofessionele netwerken.
Daarnaast is er gereflecteerd op de ontwikkelingen naar aanleiding van de gedane PAO onderzoeken in hoofdstuk 5, waarbij de praktijkontwikkeling, organisatieontwikkeling, kennisontwikkeling en professionele ontwikkeling werd
beschreven.
Uit ons onderzoek volgen belangrijke implicaties op verschillende niveaus. Op beleidsniveau is het van belang om randvoorwaarden te organiseren die CVA-thuisrevalidatie ondersteunen. Dit betreft onder andere cliëntgerichte bekostigingsmodellen die coördinatie van zorg mogelijk maken en informatiesystemen die uitwisseling van cliëntinformatie faciliteren (zowel innen de extramurale context als tussen intramurale en extramurale contexten). Voor de praktijk bevelen we aan om meer PAO-projecten te initiëren, gericht op het opzetten van eerstelijns interprofessionele CVA netwerken. De in dit onderzoek ontwikkelde routekaart kan hierbij ondersteunend zijn. Bij deze netwerkontwikkeling is het essentieel om aandacht te besteden aan het vormen van een interprofessionele identiteit en aan de rolontwikkeling van netwerkleden, als fundament voor duurzame implementatie. Binnen het onderwijs zien we kansen om professionals op te leiden met een interprofessionele identiteit, die actief willen bijdragen aan de organisatie van zorg. Randvoorwaarden voor dit onderwijs zijn dat studenten een realistisch beeld hebben van hun eigen samenwerkingsvaardigheden, zich veilig voelen binnen het leerproces en tevreden zijn over de kwaliteit van het onderwijs. Het betrekken van studenten bij het vormgeven van onderwijs (bijvoorbeeld via PAO-projecten) kan bijdragen aan onderwijs dat beter aansluit bij hun perspectieven en behoeften.
Daarnaast is het waardevol professionals op te leiden met een professionele identiteit die innovatie, aanpassingsvermogen en reflectie gedurende hun loopbaan ondersteunt.
Tot slot bevelen we vervolgonderzoek aan. Verdere validatie van de routekaart is nodig om de relevantie en bruikbaarheid ervan te beoordelen. Ook is op de langere termijn aanvullend onderzoek nodig om de impact van de opgezette netwerken te evalueren. Ten slotte zou toekomstig onderzoek kunnen verkennen oe randvoorwaarden op macroniveau geoptimaliseerd kunnen worden ter ondersteuning van interprofessionele netwerkvorming.
Geconcludeerd kan worden dat professionals belangrijke randvoorwaarden missen voor het succesvol implementeren van cliëntgerichte en kosteneffectieve VA-thuisrevalidatie. Het gaat hierbij om zichtbare expertise, interprofessionele samenwerking en een stabiele financieringsstructuur. Het realiseren van deze randvoorwaarden vraagt om gerichte implementatiestrategieën binnen verschillende CFIR-domeinen. Dit proefschrift laat zien dat PAO potentie heeft om deze randvoorwaarden regionaal en interprofessioneel in te richten, door het opzetten van eerstelijns CVA-netwerken met diverse stakeholders. Voor een dergelijk project zijn de aanwezigheid van een centrale coördinator, technische en financiële middelen, motivatie van PAO-deelnemers, betrokkenheid van regionale sleutelfiguren en ondersteuning door een PAO-facilitator van cruciaal belang. Het is daarbij essentieel om verder te kijken dan het inregelen van praktische voorwaarden voor CVA-thuisrevalidatie. Voor een sterke en effectieve samenwerking is het ontwikkelen van een interprofessionele identiteit essentieel, waarbij het onderwijs van (toekomstige) professionals een sleutelrol speelt.
Voor het hele proefschrift klik hier.
Auteur: Dinja van der Veen
